Door Adam Ziolo Hoe een ontbrekende laatste veiligheidscheck bewijs werd van tekortschietend arbobeleid
1. Inleiding
De LMRA staat niet als zelfstandig verplicht formulier in de Arbowet. Toch kan het ontbreken ervan bij een arbeidsongeval strafrechtelijk betekenis krijgen. Niet omdat de wet letterlijk een LMRA voorschrijft, maar omdat een laatste controlemoment kan laten zien of de werkgever zijn zorgplicht naar de werkvloer heeft vertaald.
Dit artikel is geen pleidooi voor meer papier. Een LMRA heeft alleen betekenis wanneer zij onderdeel is van een werkend veiligheidssysteem: ri&e, taakgerichte maatregelen, voorlichting en onderricht, toezicht en feitelijke controle vóór aanvang van het werk. In deze zaak werden zowel de TRA als de LMRA genoemd. Ik richt mij hier op de LMRA, omdat juist die laatste controle zichtbaar maakt of arbobeleid op het beslissende moment daadwerkelijk functioneert.
2. De casus
Op 13 juni 2018 vond op een slooplocatie in Maastricht een tragisch arbeidsongeval plaats. Een werknemer was bezig met snijbrandwerkzaamheden aan een liftkooi die ter hoogte van de zesde verdieping. De liftkooi hing feitelijk nog aan een vanginstallatie. De werknemer stond in de liftkooi en sneed beide vangen weg. Daarna viel de liftkooi ongeveer 35 meter naar beneden. De werknemer kwam bij de val helaas om het leven (Rb. Oost-Brabant 14 december 2021, ECLI:NL:RBOBR:2021:6468).
Het ging in casu om risicovol werk waarbij vooraf aantoonbaar gecontroleerd moest worden of veilig kon worden gestart.
3. Wat werd de werkgever verweten (ten laste gelegd)?
Het Openbaar Ministerie (OM) stelde dat de werkgever dit werk niet had mogen laten uitvoeren onder deze omstandigheden. Volgens het OM was sprake van levensgevaar, omdat de liftkooi niet aantoonbaar stabiel en deugdelijk gezekerd was en de risico’s onvoldoende waren beheerst (artikel 32 Arbowet).
Daarnaast stelde het OM dat de werkgever zó onzorgvuldig had gehandeld dat het dodelijke ongeval haar strafrechtelijk kon worden toegerekend (artikel 307 Sr Dood door schuld). Juist daar wordt de LMRA juridisch interessant. Volgens het OM was niet alleen de RI&E in het V&G-plan onvolledig ten aanzien van het slopen van de liftkooi, maar was ook geen laatste controle, zoals een LMRA, vlak voorafgaand aan de sloop uitgevoerd.
Dat moet niet worden gelezen als een persoonlijk verwijt aan het slachtoffer dat hij geen LMRA had ingevuld. Het verwijt richtte zich tot de werkgever: zij had moeten organiseren en controleren dat risicovol werk pas zou starten nadat een adequate laatste veiligheidscheck was uitgevoerd.
Daarmee verschuift de vraag van “is een LMRA wettelijk verplicht?” naar: kon de werkgever aantonen dat het fatale risico vóór aanvang was herkend, beoordeeld en beheerst?
4. Waarom de LMRA juridisch relevant werd
Het ging niet om het ontbreken van een formulier op zichzelf. Het probleem was dat de werkgever niet kon laten zien dat vóór de start van dit risicovolle werk nog één keer was gecontroleerd of het werk veilig kon worden uitgevoerd. De Arbowet kent de LMRA niet als zelfstandige verplichting. Toch kreeg het ontbreken van zo’n laatste controle in deze zaak juridische betekenis. Niet omdat de LMRA als formulier wettelijk verplicht is, maar omdat zij had kunnen aantonen dat vóór aanvang was nagegaan of de liftkooi stabiel was, of de zekering deugdelijk was en of het werk veilig kon starten.
Bij artikel 307 Sr, dood door schuld, gaat het om verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. Juist dan wordt relevant of de werkgever kan laten zien dat hij het fatale risico vooraf heeft onderkend, beoordeeld en beheerst.
De juridische betekenis zit dus niet in de naam LMRA, maar in haar functie: het laatste aantoonbare controlemoment vóór risicovol werk.
5. Waar de werkgever volgens de rechtbank tekortschoot
De rechtbank keek naar het geheel. De RI&E uit het V&G-plan benoemde wel algemene risico’s van werken op hoogte, maar niet specifiek het slopen van een liftkooi op hoogte. Ook de TRA, die uit de RI&E voortvloeide, besteedde geen aandacht aan dat specifieke risico en er was ook geen LMRA uitgevoerd. De liftkooi was niet deugdelijk gezekerd, er was geen geschikte ketting beschikbaar gesteld, toezicht ontbrak en de uitvoerder controleerde niet of veilig werd gewerkt.
De werkgever werd dus niet veroordeeld omdat simpelweg een LMRA-formulier ontbrak. De juridische betekenis zat in het ontbreken van een aantoonbare laatste risicocontrole binnen een breder systeem van V&G-plan, RI&E, TRA, voorlichting en onderricht en toezicht.
6. Betekenis voor werkgevers en HSE
Voor werkgevers betekent deze uitspraak dat algemene veiligheidsdocumenten niet genoeg zijn. RI&E in het V&G-plan moet doorwerken in taakgerichte maatregelen, doeltreffende voorlichting en onderricht, toezicht en een aantoonbare laatste controle. De LMRA is daarbij niet het fundament, maar het sluitstuk: zij laat zien of het veiligheidssysteem vóór aanvang van het werk daadwerkelijk functioneert.
Als jurist en hogere veiligheidskundige zie ik in deze zaak nog iets anders. Het OM bracht het ontbreken van een laatste controle zoals een LMRA expliciet in bij het verwijt van schuld aan de dood van een ander (art. 307 Sr). De rechtbank is daarin meegegaan door het ontbreken van een LMRA te betrekken bij haar oordeel dat de werkgever aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld. Daarmee krijgt de in de VCA-praktijk verankerde LMRA betekenis als onderdeel van de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, waarmee open zorgplichten concreet en aantoonbaar worden ingevuld.
Dat is een belangrijke juridische ontwikkeling: een instrument uit de VCA-praktijk krijgt hier betekenis bij de strafrechtelijke beoordeling van de werkgeverszorgplicht.
7. Legal Safety Governance
Deze uitspraak is breder dan één ontbrekende LMRA. Zij laat zien dat instrumenten die door veiligheidskundigen zijn ontwikkeld juridische betekenis kunnen krijgen wanneer zij worden gebruikt om open zorgplichten concreet in te vullen. Dat de LMRA niet als zelfstandige verplichting in de Arbowet staat, maakt haar dus niet juridisch irrelevant. Het ontbreken van een aantoonbare laatste controle kan via de open zorgplicht en de strafrechtelijke beoordeling van verwijtbaarheid alsnog juridisch gewicht krijgen. Dat is precies het terrein waarop veiligheid, recht en bestuur elkaar raken.
Ik positioneer dit als Legal Safety Governance: het vakgebied waarin juridische zorgplichten, veiligheidskundige instrumenten en bestuurlijke verantwoordelijkheid samenkomen. De kern is dat arbeid niet alleen beleidsmatig wordt geregeld, maar daadwerkelijk veilig en gezond wordt georganiseerd, in overeenstemming met de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening. Dat vraagt om het vooraf inventariseren en beoordelen van risico’s, het treffen van passende maatregelen, doeltreffende voorlichting en onderricht, georganiseerd toezicht en aantoonbare controle voordat het werk wordt uitgevoerd.